採訪╱洪素卿
諮詢醫生╱台大醫院基因醫學部陳沛隆專任主治醫師


我看罕見疾病：
罕見疾病不是會傳染的疾病、也不是妖魔鬼怪。
罕見疾病其實就是人類演化過程中遇到的意外，只是機率問題！得到罕病的家族也就是比我們更倒霉了一點，這個突變落在他們身上！
所以從人道立場來看，國人應該要彼此支援，由國家透過適當醫療，對這些受到衝擊的家庭、弱勢給予支持。

〉結節硬化症（Tuberous sclerosis complex, 簡稱 TSC）
結節硬化症是一個跟基因有關的疾病，患者身上多處器官會長出一般稱為「結節」的小腫瘤。病患之所以會長出這些腫瘤，目前已知與兩個重要基因TSC1/TSC2突變有關。這兩個基因就好像是控制體內細胞生長的煞車，患者因為基因突變的關係，出生的時候其中的一套煞車就壞掉了，隨著年紀增長，一旦第二套煞車也壞掉時，細胞就會失控、在全身各處都可能長出結節。

其中，又以皮膚最常出現這些小腫瘤，其他像是腦部、肺臟、腎臟等處也都會長出結節。不過，這些腫瘤幾乎都是屬於良性，可說是不幸中的大幸。

〉疾病症狀
雖然結節是良性的腫瘤，但仍可能因其生長的部位，造成嚴重症狀。例如，當結節長在腦部，又若結節剛好處於腦脊髓液（也就是俗稱龍骨水）管道的重要位置，一旦塞住了管道，影響脊髓液的循環，造成水腦，患者可能馬上有生命危險。若是長在腦部皮質，也可能引發不正常放電、引起癲癇。若長得位置不好或是數量很多，有時候也可能影響智能發展以及情緒控制，也因此，結節硬化症患者有相當比例出現智能發展障礙。

長在腎臟的腫瘤，當體積小的時候，患者幾乎沒有什麼症狀，但是當腫瘤越長越大、甚至越長越多，大到十幾二十公分，除了腹脹、也可能引起急性出血，患者可能因為內出血危及生命。若是腫瘤長得太大、壓迫腎臟細胞，也可能造成腎衰竭，進而需要洗腎。

即便是小小的腫瘤，也可能造成氣胸，患者一時呼吸困難、喘不過氣來，需要跑急診。

至於皮膚上的結節，雖然不會致命，但像是血管纖維瘤等，在臉上看起來像是一顆顆的青春痘，且在患者國中、小學階段就會長很多，雖然每個結節都不大，但小朋友在學校卻可能因此被同學誤以為是衛生習慣不好、甚至遭到嘲笑，成為病童心理壓力來源。

〉臨床差異
結節硬化症患者差異可以很大，有些在出生前，在媽媽的肚子裏，婦產科醫師就看到胎兒的心臟腫瘤、甚至腦部腫瘤。但也有部分患者一直到四、五十歲，因為其他家人發現罹病，回頭檢視家族史，才發現原來沒注意的臨床表現，就是結節硬化症。

患者臨床表現嚴重度差異也很大，不管是腦部、肺部、腎臟、皮膚症狀都有差異。

一般來說，患者的皮膚症狀、腦部結節很可能是國小以前，或國小、國中就出現。

相對之下，腎臟、肺部等症狀比較晚才出現，其中，肺部跟胸腔表現，甚至可能是國中到二十幾歲才出現。

〉疾病認知
目前來看，疾病認知不足是結節硬化症在全世界都同樣存在的問題。不僅民眾對結節硬化症缺乏認知，一般家庭醫師對這個疾病的認識也不大夠；若醫師的腦子裡沒有想到這個疾病，一旦看到病人時、就不會想到這個疾病，不少患者因而沒有被診斷出來。

以一個簡單的數字可說明這個現象。大致上來說，每一萬個人大概有一個結節硬化症患者，這個發生率目前沒有明顯種族差異，也因此，台灣兩千三百萬人推估應該會有兩千三百名患者。結節硬化症在健保歸為重大傷病，但目前健保資料庫找得到的，全台卻只有約五百人，據此推測，全台可能還有七十五％的患者不知道自己有結節硬化症。

這些患者可能會出現在哪裡呢？如果幼時就出現癲癇，可能到小兒神經科就醫。若沒有癲癇，可能去看皮膚科醫師，或是到家庭醫學科、一般開業小兒科醫師。若是患者智能發展沒有障礙、也沒有癲癇，症狀不明顯，也可能一直到十幾、二十歲才會因為氣胸到醫院，遇到胸腔或急診科醫師。甚至一直到結婚生子後，才發現腎臟有腫瘤，由泌尿科醫師發現。

〉疾病治療
基本上，結節硬化症的治療是屬於見招拆招型。哪些區域有嚴重病灶、就處理哪個區域問題。例如若是結節造成癲癇，可以用一般癲癇藥物試著壓制，也可能拿掉比較重要的幾顆腫瘤。若是病灶在皮膚，可以考慮使用鐳射手術或是切除比較不好看的部分。當腫瘤在胸腔造成氣胸，則處理氣胸。腎臟腫瘤如果太大，或是急性出血，則可以進行血管栓塞或是手術切除。

最近五年則開始使用mTOR抑制劑治療。mTOR就像是汽車的油門。原本結節硬化症的患者因為基因變異、煞車失靈，無法對抗油門的作用：而mTOR抑制劑就像是幫車子裝上一個輔助的手煞車。目前已知使用mTOR抑制劑治療結節硬化症，可以抑制長在腦部的腫瘤「SEGA」繼續長大、甚至可以讓腫瘤縮小。對於其他像是生長在腎臟、肺部以及皮膚的結節也有一定療效。

〉基因篩檢
結節硬化的基因突變，可能是新發生的突變，也可能是父母之中一人帶著致病的變異點，則有五十％的可能往下傳，這稱為自體顯性體染色體遺傳疾病。基因突變的疾病中，究竟有多少來自於遺傳？又有多少是新發生的突變呢？答案是因疾病而異。估計，結節硬化症中約三分之二是新發生的突變，三分之一來自遺傳。

病人經過確定診斷之後，可以借由基因檢測確認家族是否有其他兄弟姐妹罹患這個疾病。由於變異基因有五十％的機會可能往下一代傳遞，有些患者因此不敢結婚，或是不敢生育下一代。這個問題目前可以透過基因檢測，只要知道病患基因的變異點，就可以在懷孕時抽羊水確認胎兒是否帶有突變基因，或是透過人工生殖，在胚胎植入前做基因檢查。目前約略有八成的患者可以找到變異點。

〉治療感想
從醫二十年來，早年在內科面對內分泌、甲狀腺以及其他內分泌疾病，其中也不少是罕見疾病。從美國讀完博士、回到台灣後，加入基因醫學部，面對遺傳疾病的病人越來越多。其中有相當比例是罕見疾病。結節硬化症患者全身多處器官都可能受到影響，不少患者一次可能要看四、五個醫師，以前患者自己要想辦法針對不同科部醫師分別掛號，常常心力交瘁。台大醫院先前已醞釀成立整合門診多年，而剛好在本人回國加入基因醫學部、部門補足人力後，臺大正式成立整合門診、把相關醫師集合在一起，讓患者一天就可以把有必要的門診都看完。

部分外界民眾不了解罕見疾病，認為患者即使吃了藥也不能痊癒、是無效醫療，但事實上，就像是糖尿病、高血壓或甚至甲狀腺疾病等其他慢性疾病一樣，許多罕見疾病的患者是需要長期用藥，在長期用藥的狀態下，病情有可能可以控制得很好。

近年治療越來越進步，選擇越多，治療也越來越有效。相對的，在醫療經濟的衝擊，當然也越來越大。但整體來講，「無論是那個家庭得到衝擊，那都不會是他們想要的！」，從某個立場來看，根據機率，罕見疾病是人類演化過程中會遇到的意外，只是得到罕病的家族比我們更倒霉了一點。若透過適當醫療可以使他們的生活更好，甚至可以恢復正常工作、正常生活，部分病患甚至一路讀到博士也沒有問題。重點是，當有治療時、給予治療機會！